SchuldHulpVerlening

Instructie: Wij helpen u graag bij het oplossen van uw financiele problemen. Vult u dit formulier zo volledig mogelijk in. Meer informatie of alvast een plan maken? Kijk eens op www.zelfjeschuldenregelen.nl

1. PERSOONLIJKE INFORMATIE

Volledige naam

Roepnaam

Huisadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN)

Paspoort/Rijbewijsnummer

Verblijfsvergunning ja nee

Burgerlijke staat Gehuwd Alleenstaand Samenwonend

Naam partner

Geboortedatum partner

Gezamenlijke huishouding ja nee

Aantal kinderen

Leeftijden kinderen

Inwonenden nee ja

Relatie tot aanvrager partner kind ouder onderhuurder verhuurder

Wat is de aanleiding voor het aanvragen van schuldhulpverlening?

Voor welk doel vraagt u schuldhulpverlening aan?

Is er sprake van een dreigende situatie? uithuiszetting afsluiting energie loonbeslag anders

2. UITGAVEN (Vaste lasten per maand)

Huur Vul bedrag in

Bedrag achterstand huur Niet invullen als niet van toepassing

WOZ waarde invullen als van toepassing

Hoogte hypotheek

Hypotheekverstrekker

Hypotheekvorm

Vermogen opgebouwd ja nee

NHG ja nee Nationale Hypotheek Garantie

Gas, Electra Vul bedrag in

Achterstand Gas, Electra Niet invullen als niet van toepassing

Water Vul bedrag in

Achterstand water Niet invullen als niet van toepassing

Zorgverzekering Vul bedrag in

Achterstand zorgverzekering Niet invullen als niet van toepassing

Inboedelverzekering Vul bedrag in

Achterstand inboedelverzekering Niet invullen als niet van toepassing

Aansprakelijkheidsverzekering Vul bedrag in

Achterstand aansprakelijkheidsverzekering Niet invullen als niet van toepassing

Uitvaartverzekering Vul bedrag in

Achterstand uitvaartverzekering Niet invullen als niet van toepassing

Telefoon Vul bedrag in

Achterstand telefoon Niet invullen als niet van toepassing

Internet Vul bedrag in

Achterstand internet Niet invullen als niet van toepassing

Gemeentebelastingen Vul bedrag in

Achterstand gemeentebelastingen Niet invullen als niet van toepassing

Schoolgeld Vul bedrag in

Achterstand schoolgeld Niet invullen als niet van toepassing

Kinderopvang Vul bedrag in

Achterstand kinderopvang Niet invullen als niet van toepassing

Autoverzekering Vul bedrag in

Achterstand autoverzekering Niet invullen als niet van toepassing

Motorrijtuigenbelasting Vul bedrag in

Achterstand motorrijtuigenbelasting Niet invullen als niet van toepassing

Aflossingsverplichtingen Vul bedrag in

Achterstand aflossingsverplichtingen Niet invullen als niet van toepassing

Abonnementen Vul bedrag in

Achterstand abonnementen Niet invullen als niet van toepassing

Alimentatie Vul bedrag in

Achterstand alimentatie Niet invullen als niet van toepassing

Studiekosten Vul bedrag in

Achterstand studiekosten Niet invullen als niet van toepassing

3. INKOMSTEN per maand. Indien u en/of uw partner geen inkomen heeft/hebben, dan dient u deze eerst op orde te krijgen alvorens u schuldhulpverlening aanvraagt.

Loon/Uitkering* aanvrager Vul bedrag in (PW/WW*/WIA-WAO-WAJONG**/ZW***/ANW/AOW/pensioen

Loon/uitkering* partner Vul bedrag in. (PW/WW*/WIA-WAO-WAJONG*/ZW*/ANW/AOW/pensioen

Kind (thuiswonend) Vul bedrag in

Voorlopige teruggaaf IB Vul bedrag in

Heffingskortingen Vul bedrag in

Huurtoeslag Vul bedrag in

Zorgtoeslag Vul bedrag in

Kindgebondenbudget Vul bedrag in

Kinderopvangtoeslag Vul bedrag in

Kinderbijslag Vul bedrag in

Freelance inkomen Vul bedrag in

Zelfstandig bedrijf/beroep Vul bedrag in

Kinderalimentatie Vul bedrag in

Partneralimentatie Vul bedrag in

Onkostenvergoeding Vul bedrag in

Studiefinanciering Vul bedrag in

* WW rechten tot

** Mate van arbeidsongeschiktheid volledig gedeeltelijk

** Arbeidsongeschikt sinds

** Volgende herkeuring op

*** Datum eerste ziekmelding

Stukken Bij de aanvraag dient u in elk geval de volgende stukken mee te sturen: - een kopie van een geldig identiteitsbewijs van u (en uw partner) - bewijsstukken van alle inkomsten van u en uw partner van de laatste drie maanden; - bewijsstukken van te betalen vaste lasten (hypotheek, huur, zorgverzekering, GWL) - bankafschriften van de laatste drie maanden (van al uw rekeningen) met saldo; - bewijsstukken van vermogen (spaarrekeningen, beleggingen, etc.) - meest actuele gegevens van alle schulden (eisers, incassobureaus, deurwaarders), niet ouder dan 6 maanden met saldo.

Ondertekening aanvrager en partner

Nadat het aanvraagformulier zo volledig mogelijk is ingevuld, kunt u op de knop "Verzenden" drukken. De bewijsstukken kunt u opsturen naar: VRINGE insolventies, Postbus 260, 5800 AG Venray. Of naar: vringe@vringe.nl. U zult worden uitgenodigd voor een intakegesprek (gratis) op kantoor in Deurne, Dunantweg 10.

Verzenden